01  案件概述

2023 年 1 月 12 日，二原告李某黎、郭某钰的女儿李小音因脑性瘫痪，前往被告菏泽CZKJ医院儿童康复科行“康复训练”进行康复治疗，治疗期间由医院全权托管。2023 年 3 月 24 日凌晨，李小音经抢救无效死亡。二原告委托冀红莹、郎家林律师代为维权。

     2023 年 5 月 13 日，山东东岳司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，认定李小音符合内出血、肺淤血及出血合并肺慢性炎的情形下致心肺功能障碍，最终致循环呼吸衰竭死亡。（一）被告无实施及开展康复诊疗行为的资质，属于超诊疗范围营业，违反法律强制性规定，应当承担侵权责任。无论系根据被告的营业执照还是医疗机构执业许可证，被告的经营范围及诊疗科目中均未包括康复科，因此，被告对患儿李小音的诊疗行为属于超范围营业，按照《民法典》第 1222 条之规定应当认定被告“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，推定被告有过错而承担 100%赔偿责任。（二）被告的诊疗行为存在过错，应当承担侵权责任。

近日，山东省菏泽市某区法院作出判决：一、被告菏泽CZKJ医院（个人独资）于判决生效之日起十日内赔偿原告李某黎、郭某钰死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计 980 268.8 元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

02  本案依据的法律法规

一、《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。

二、《中华人民共和国民法典》第一千一百八十三条第一款：侵害自然人人身权益造成严重精神损害的，被侵权人有权请求精神损害赔偿。因故意或者重大过失侵害自然人具有人身意义的特定物造成严重精神损害的，被侵权人有权请求精神损害赔偿。

三、《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

四、《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

03  法院判决

冀红莹、郎家林律师认为，李小音就诊于被告菏泽CZKJ医院，进行相应的康复治疗，因被告使用的是电子病历系统，因此，如有针对李小音实施相应的诊疗，按照《医疗机构病历管理规定》第 7 条之规定，被告应当建立门诊病历和住院病历档案，形成相应的纸质化、数字化信息加以储存。现被告没有提供给原告患者的纸质病历及电子病历，根据举证规则，应当认定被告不存在康复治疗期间的病历。而李小音的康复项目有推拿治疗、运动疗法、等速肌肉训练等，而形成双侧肺裂的原因均是外力导致，且根据视频监控，被告雇佣的生活老师对康复孩子有多次殴打行为，而监控盲区外不知的殴打行为更不知有多少，原告无法排除因被告诊疗行为或殴打行为而导致李小音的损害结果的发生。根据《民法典》第 1222 条之规定，被告未依规书写病历应当认定被告“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，推定被告有过错而承担 100%赔偿责任。综上所述，对于李小音的死亡，无论是基于何种侵权关系，被告均应承担全部过错责任。

     菏泽CZKJ医院辩称，原告所述不符合客观事实。2023 年 3 月 11 日，生活老师发现李小音左肘部肿胀，将其送至我院门诊就诊，经检查显示李小音左桡骨近端骨折，我院对其进行左肘关节牵引复位石膏外固定，抗炎、消肿药物应用。2023 年 3 月 12 日，李小音因左臂骨折，原告要求停止门诊康复治疗。2023 年 3 月 24 日 00 时 10 分许，我院生活老师在巡视时发现李小音存在呼之不应的情况，遂拨打我院急诊电话进行求助，我院工作人员立即赶到现场，发现患者无意识、呼之不应，无法呼吸、无脉搏、无静脉搏动、双侧瞳孔放大。立即给予心电图检查示：停搏。立即联系 120，转菏泽市第六人民医院进行抢救，后抢救无效死亡。本案原告与我院就李小音死亡原因、因果关系以及过错参与度，一致同意由菏泽市牡丹区医患纠纷人民调解委员会对外委托鉴定，后以双方抓阄的方式选择山东东岳司法鉴定中心。该鉴定中心于 2023 年 3 月 31 日受理后，于 2023 年 5 月 13 日作出《司法鉴定意见书》，司法鉴定意见排除癫痫、小脑萎缩、骨折等直接导致李小音死亡原因；并作出鉴定结论，被鉴定人李小音“符合内出血、肺淤血及出血合并肺慢性炎的情形导致心肺功能障碍，最终导致循环呼吸衰竭死亡”，而非原告诉状中所述的窒息而死亡。于 2023 年 6 月 25 日作出鲁东司鉴中心【2023】病鉴字第 ** 号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为，菏泽CZ骨科医院的医疗行为存在过错，过错与被鉴定人李小音死亡后果之间存在因果关系，建议过错责任参与度拟为 10-15%。因此，我院自愿承担10%的责任。

     法院认定事实：原告李某黎、郭某钰系患者李小音的父母。李小音出生于 2011 年 10 月 10 日，患有脑性瘫痪，并有癫痫病史，系智力肢体贰级残疾。二原告于 2023年1月12日将李小音送至被告处进行全托式康复治疗，双方未订立书面协议。被告提交了菏泽市残疾人联合会《2022 年残疾儿童定点康复服务机构评审情况通报》，该《通报》中 2022 年菏泽市康复机构评审结果载明被告为肢体一级、智力一级、孤独症二级。2023 年 3 月 11 日，被告对李小音进行 X 线检查，李小音被诊断为左桡骨近端骨折，被告在未将骨折情况及将要实施的医疗措施、医疗方案及可能存在的医疗风险及时告知二原告的情况下，在其门诊对李小音进行左肘关节牵引复位石膏外固定，抗炎、消肿药物应用。后通知了二原告。被告对李小音停止了康复计划，安排李小音居住在被告儿童康复科患者宿舍，由生活老师照顾。被告聘用的生活老师均无相应资质。2023 年 3 月 23 日晚，被告生活老师发现李小音情况异常，遂招呼值班人员查看并拨打被告急救电话，被告急救中心医护人员对其进行抢救，发现李小音无意识、呼之不应，无法呼吸、无脉搏、无静脉搏动、双侧瞳孔放大，立即给予心电图检查示：停搏。后联系 120，将李小音转往菏泽市第六人民医院进行抢救，李小音于 2023年3月24 日凌晨经抢救无效死亡。二原告支付停尸费 4 500 元。落款日期为2023-03-18的被告门诊病历（门诊号2303180010）记载：“现病史:患者于 2023 年 03 月 11 日 12 时来院就诊，来院 1 小时前患者被生活老师发现左肘部肿胀，活动受限，痛感无法言语表达。为求治疗，遂来我院门诊就诊。门诊给予 DR 检查示:左桡骨近端骨折。查体:左肘关节肿胀、掌侧及尺侧皮肤可见皮下淤血，活动受限，痛感无法言语表达，未触及明显骨摩擦感，肢体远端血运可。处理：1.左肘关节牵引复位石膏外固定；2.抗炎、消肿药物应用；3.1 周后来院复查。”落款日期为 2023-03-25 的被告门诊病历（门诊号 2303250004）记载：“现病史:患者 1 小时前被生活老师发现左肘部肿胀，活动受限。为求治疗，遂来我院门诊就诊。门诊给予 DR 检查示:左桡骨近端骨折。患者自发病以来神志清，精神可。查体:左肘关节肿胀、掌侧及尺侧皮肤可见皮下淤血，活动受限，未触及明显骨摩擦感，肢体远端血运可。处理：1.左肘关节牵引复位石膏外固定；2.抗炎、消肿药物应用；3.1 周后来院复查。”在牡丹区卫生健康综合执法大队对李小音死亡一事调查过程中，被告提供了上述落款日期为 2023-03-25 的门诊病历，被认定为虚假证明，属于违法行为，受到处罚。

     法院认为，本案争议焦点问题是：一、对李小音死亡的损害后果应如何承担责任；二、李小音死亡所造成损失的具体数额。

     关于第一个争议焦点二位律师认为：1、本案无法进行医疗过错等问题鉴定的责任在被告。《医疗机构病历管理规定》第二条规定“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成案。”、第七条规定“医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。”病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的档案资料;病历须在规定的时间内完成书写，门 (急)诊病历在患者就诊时及时完成。李小音于 2023 年 1 月 12 日到被告处康复治疗，有明确的住院号，康复治疗期间全天 24 小时均在被告提供的场所进行康复训练或生活，接受被告的管理和安排，被告是全托管式服务，被告应该形成其住院病历，按照住院的标准来评价对李小音的诊治过程。李小音在被告处行“全托式康复训练”期间，被告未按要求书写病历，亦未记录康复治疗期间治疗情况；李小音属于残疾人，在住院期间受外伤后，被告仅给予了“左上肢的 DR 检查”，未进行其他必要的辅助检查，以排除其他脏器是否存在损伤；被告提交的病历载明“1 周后来院复查”，但被告未提交复查记录，亦未提交观察记录，直至李小音死亡，被告始终没有发现和诊断出李小音肺部有出血的情况，严重违反了相关规定。

      《中华人民共和国民法典》(以下简称《民法典》)第一千二百一十八条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过 错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损 害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》） 第四条规定：患者依据民法典第一千二百一十八条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就民法典第一千二百二十四条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。《解释》第十条规定：委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、 完整、充分的鉴定材料。提交的鉴定材料不符合要求的，人民法院应当通知当事人更换或者补充相应材料。从以上可以看出，医疗损害鉴定意见是人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件的关键证据，而病历资料系医疗损害鉴定的重要鉴定资料，医疗损害鉴定能否顺利进行，能否得出正确的鉴定意见，很大程度上取决于病历资料的真实性、合法性、完整性。

      本案中，法院认为应原告申请针对李小音的死亡原因、被告对李小音的诊疗行为有无过错、过错诊疗行为与李小音死亡的损害后果之间的因果关系及原因力大小，故法院两次对外委托鉴定，鉴定机构或以“该案件疑难复杂，且缺少病历”为由不予受理，或以“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力”为由，不予受理，导致鉴定人无法分析评判本案诊疗过错等相关专门问题。因被告不能提供真实、合法、完整的病历资料，从而对医疗损害鉴定产生了实质性的影响，虽然山东东岳司法鉴定中心作出鲁东司鉴中心[2023]病鉴字第 64 号司法鉴定意见书，但因该鉴定结论依据明显不足，且山东东岳司法鉴定中心认可该鉴定结论程序存在瑕疵， 法院无法采信该鉴定意见。《民法典》第一千二百二十二条规定：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。《解释》第六条规定：民法典第一千二百二十二条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。对此本院认为，同上述查明认定事实部分的本院分析意见，因被告不能提供真实、合法、完整的病历资料，导致鉴定机构无法依据病历资料作出医疗损害鉴定意见的后果，这种不利后果应由被告承担，依照上述相关法律规定，应当推定被告在对李小音的诊疗过程中存在过错。2、被告未尽告知义务。告知义务是满足患方知情权的前提，是保护患方自主决定权的需要，患者入院后，院方应当及时将病情、诊疗措施、医疗风险预后等详细地告知患方，并且应当形成患方签字的告知记录，但被告没有尽到相应职责。在李小音到被告处入院康复治疗至死亡，无任何风险告知书和诊疗记录，事发后，被告提供了门诊号、形成时间、现病史、查体等内容上均不一致的病历材料；在李小音左桡骨近端骨折后，被告安排李小音继续在其提供的床位上居住，未向李小音家属告知治疗骨折的方案，也未及时告知家属停止执行了康复计划，属于未尽全面告知义务。3、被告生活老师无相应资质。被告聘用的生活老师，均无相应资质，给李小音的正常照顾和护理带来隐患。4、被告对李小音未尽到安全保障义务。李小音系未成年人且患有脑性瘫痪，并有癫痫病史，智力、肢体残疾，在被告处进行全托式康复治疗，被告对李小音负有安全保障义务，但在康复治疗期间李小音骨折，被告却对骨折的原因不能做出明确解释，后李小音死亡，被告亦未提供证据证明李小音内出血、肺淤血等与其无关，故认定被告对李小音未尽到安全保障义务。另外，李小音患有脑性瘫痪，智力、肢体残疾，未能及时、准确表达其自身相关不适症状，对其死亡后果具有一定作用力。综合考虑以上因素，酌定由被告按照 90%的比例赔偿原告相关损失。

     关于第二个争议焦点：原告主张死亡赔偿金，按 2022 年山东省城镇居民人均可支配收入 49 050 元的标准，死亡赔偿金为 981 000元（49 050×20）；原告主张丧葬费，根据 2022 年山东省在岗职工年平均工资 105 264 元的标准，丧葬费为 52 632 元（105 264÷12×6）。综上，原告损失死亡赔偿金 981 000 元、丧葬费 52 632 元，共计 1 033 632 元。原告方主张本案的精神损害抚慰金，因被告属法人单位，根据本案案情，酌情认定 50 000 元。综上，赔偿数额为 980 268.8 元。

04  本案代理律师建议

本案代理律师冀红莹、郎家林醒大家：在医疗损害责任纠纷案件中，医疗过失行为与患者的人身损害结果之间存在因果关系是法院认定的前提。委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。提交的鉴定材料不符合要求的，人民法院应当通知当事人更换或者补充相应材料。从以上可以看出，医疗损害鉴定意见是人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件的关键证据，而病历资料系医疗损害鉴定的重要鉴定资料，医疗损害鉴定能否顺利进行，能否得出正确的鉴定意见，很大程度上取决于病历资料的真实性、合法性、完整性。

     本案中，因被告不能提供真实、合法、完整的病历资料，导致鉴定机构无法依据病历资料作出医疗损害鉴定意见的后果，适用过错推定原则，所以这种不利后果应由被告承担。