01  案件概述

2022 年 10 月 13 日 17 时 57 分许,乔某G驾驶冀 BP**** 号小型轿车载乘原告康某Q在团王公路由南向北行驶至 15 公里 700 米处 与李某G驾驶的津 C566D6 号小型轿车发生交通事故，造成原告受 1伤。康某Q受伤后即被送往静海区医院和天津市第一中心医院治疗, 经诊断为:颈脊髓损伤(ASIA B 级)、脊髓中央管综合症、头皮挫 裂、肺挫裂、颈椎间盘突出、颈椎椎管狭窄,于 2022 年 10 月 20 日行颈椎后路单开门椎管减压术,后于 2022 年 11 月 14 日出院,乔某G为其驾驶的冀 BP****号小轿车在被告处投保了平安驾乘无忧三代保险,事故发生时事故车辆保险均在合同有效期内,原告作为该保险合同的被保险人,系因交通事故意外受伤,符合条款中约定的意外情形,被告中国平安财产保险股份有限公司天津分公司应在保险限额范围内对原告的损失承担赔偿责任。但因协商未果，康某Q委托管雅楠律师向法院提起诉讼。

近日，天津市某区法院作出判决：被告中国平安财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效后五日内给付原告康某Q医疗费 108512.01 元、住院津贴 1550元，共计 110062.01。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费 1237 元，由被告中国平安财产保险股份有限公司天津分公司负担。

02  本案依据的法律法规

一、《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

  对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

二、《中华人民共和国保险法》第六十五条：保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。

  责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。

03  法院判决

中国平安财产保险股份有限公司天津分公司辩称，我公司认为原告在交通事故中受伤，应当优先由有责方交通事故强制保险进行赔偿。对于住院津贴1550元没有异议。对于医疗保险金提出以下质疑。第一是原告本身在一中心开具的住院病历中记载原告患有颈椎生理性曲度变直诸椎体边缘增生变尖，部分椎体刺突及椎板骨折形态不规则，这些是原告在发生事故前就根据年龄的增长会自然形成的一个生理现象。在本次治疗中，因为事故造成的颈椎的受伤与既往症的治疗无法完全分开，所以请法院酌定医疗费在本次事故中相关的一个比例。另外对用药清单中用药清单的第一页里边有注射用法莫替丁注射用雷贝拉唑钠，这些是治疗相关抑制胃酸和治疗溃疡相关的用药从网络上搜索的药品的作用与本次事故造成的颈部损伤没有关联。请求法院予以剔除。

     根据保险合同的特别约定其中第四条，事故发生起180天内实际支出按照社会医疗保险主管部门规定的可报销的必要的合理的医疗费用，超过100元以上的部分给予报销，这个里面费用清单画＃的，是属于自费项目，不属于当地医疗保险主管部门规定可报销的项目，用药清单中画*号的存在一2个增付和自费申请法院予以剔除。对本次原告诉请增加的项目中，在本案立案后2023年4月8日发生的费用，本次答辩不予认可，请另行主张。根据原告提供的事故认定书，本案李某G承担主要责任，乔某G承担次要责任，被告认为除扣除应当由紫金财险应当赔偿的限额外还应扣除原告从其他侵权方获赔的金额。

     管律师认为，乔某G驾驶的冀 BP**** 号小型轿车在被告处投保了平安驾乘无忧三代保险，本保险合同的被保险人为冀 BP**** 号车辆上的驾乘人员；被保险人每次因驾乘意外事故门诊或住院治疗发生的医疗费用，在事故发生之日起 180 内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部分规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过 100 元的部分按照 100%给付医疗保险金，最高不超过保额上限。本保险合同中一次或多次累计给付意外伤害住院今天保险金的天数以 180 天为限。事故发生后，原告分别就诊于天津市静海区医院及天津市第一中心医院治疗，原告共计花费医疗费 108512.01 元。经本法院作出的（2023）津 0118 民初 **** 号民事判决书中就案外人乔某G曾为原告垫付医药费 4041.92 已由被告扣除 100 元免赔额予以确认。本次诉讼中，原告共计住院 31 天且原告提交的医疗费票据均在事故发生之日起 180 日内。

     本案系意外伤害保险合同纠纷，案外人乔某G作为投保人向被告支付了保险费，被告出具了保险单，双方之间订立的保险合同合法有效，原告作为该车辆的载乘人员系被保险人。依据保险合同约定，被告应在保险事故发生时，在保险责任范围内向原告给付保险赔偿金，即，原告有权按保险合同约定向被告主张保险利益。原告因治疗发生的医疗费 108512.01 元属实，该金额与前期产生的医疗费合计金额未超出意外伤害医疗保险责任限额 300,000 元，且该次事故中免赔额 100 元已在前次诉讼中予以扣除，故本次原告要求被告赔付医疗费 108512.01 元的诉讼请求，予以支持。关于被告主张剔除的医疗费用，因其保险条款系格式条款，不应作扩大解释，而保险条款中并未直接载明医保外医疗费属于免赔范围，且原告提交的医药费票据是原告医治因本次交通事故造成的伤病的实际支出，患者的用药为救助伤者的部门作出的诊断，为救助伤者所必需，因原告无法对医保类或者非医保类药品以及用药作出判断和选择，被告保险公司对非医保类药品不予赔偿抗辩理由本院不予采纳。并且被告未提交证据证明其对乔某G尽到了提示和解释说明的义务，因此被告该项辩解意见，不应采信。综上，法院对管律师的意见认同，作出如上判决。

本案代理律师管雅楠提醒大家：法律规定对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

     本案中对方主张剔除的医疗费用，但保险条款系格式条款，不应作扩大解释，而保险条款中并未直接载明医保外医疗费属于免赔范围，且原告提交的医药费票据是原告医治因本次交通事故造成的伤病的实际支出，患者的用药为救助伤者的部门作出的诊断，为救助伤者所必需，因原告无法对医保类或者非医保类药品以及用药作出判断和选择，被告保险公司对非医保类药品不予赔偿抗辩不成立。